O termo trismo pode ser usado para definir qualquer limitação que um indivíduo tenha de abrir a boca. Esse bloqueio no distanciamento das mandíbulas pode ocorrer na retirada do terceiro molar, mas também durante e após o tratamento de alguns tipos de câncer de cabeça e pescoço. Os tumores localizados na cavidade oral ou em estruturas próximas a ela podem comprometer de alguma forma o funcionamento da articulação temporomandibular (ATM), que é responsável por fazer nossa abertura e fechamento da boca em atividades como bocejar, falar e mastigar.
Nós podemos avaliar o grau de severidade desta condição por meio de réguas milimétricas, paquímetros, ou simplesmente observando quantos dedos pode-se colocar entre os dentes do paciente. Além disso, a avaliação da musculatura mastigatória e cervical, medidas de goniometria e mobilidade do pescoço e ATM, inspeção e palpação de componentes craniofaciais são parte do exame físico destes pacientes, essenciais para um adequado tratamento.
Após a realização de uma anamnese completa e um bom exame físico podemos identificar as possíveis causas do trismo, e assim direcionar o tratamento fisioterapêutico. O objetivo da fisioterapia será a recuperação desta habilidade, funcional para cada indivíduo, livre de dor. Na literatura científica temos a medida de distanciamento vertical dos dentes incisivos de 35mm considerada ótima para todas as pessoas, no entanto, deve-se visar uma abertura suficiente para conversar, se alimentar e higienizar a boca sem dificuldade.
A fisioterapia apresenta diversos recursos para o tratamento do trismo, entre eles as terapias manuais, a cinesioterapia e alguns dispositivos auxiliares.
A terapia manual envolve técnicas de massoterapia leve e profunda em músculos cervicais e mastigatórios como masseter e pterigoideo medial, assim como técnicas de liberação miofascial que podem ser realizadas em músculos do pescoço, como os escalenos e esternocleidomastoideo, e finalmente, as mobilização articulares, principalmente da ATM. A aplicação destas técnicas é dependente do momento do tratamento oncológico, pois o paciente que estiver em radioterapia pode apresentar mucosite que dificulte, por exemplo, a massagem intra-oral, ou estar em um pós-operatório recente que inviabilize a mobilização da ATM ou liberação miofascial de algumas estruturas.
A cinesioterapia compreende alongamentos, exercícios ativos ou ativo-assistidos da ATM. Os movimentos realizados são: abertura e fechamento da boca, lateralização, protrusão e retração da mandíbula (trazê-la para os lados, para frente e para trás) mantendo os dentes levemente separados. Pode-se pedir ao paciente que realize tais atividades em casa diversas vezes ao dia, lembrando que devem ser lentos, até o final da amplitude e com postura adequada.
Dentre os dispositivos auxiliares para ganho de abertura de boca, o mais comum e fácil de encontrar é o abaixador de língua. Um conjunto de diversos abaixadores (o que o paciente conseguir) deve ser colocado entre os dentes, e progredir adicionando mais palitos conforme o alongamento das estruturas. Outros dispositivos como o Dynasplint® Trismus System e o Therabite Jaw Motion Rehabilitation SystemTM são muito bem descritos na literatura internacional como incentivadores da abertura bucal, porém são produtos importados pouco acessíveis a população brasileira.
Outros recursos fisioterapêuticos, como o TENS, podem ser realizados conforme indicação, sempre visando o melhor resultado e funcionalidade, que permitam ao paciente com trismo se alimentar sem restrições ou dor.
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Autor: Mayara Gonçalves
Especialista em Fisioterapia Oncológica
CREFITO-3 /158033-F
Mestre em Ciências – FM-USP